مطالعات طولی(کوهورت)

مطالعات کوهورت

تعیین بقای بیماران مبتلا HIV/AIDS و عوامل مرتبط با آن در زنان مبتلا به HIV/AIDS مراجعه کننده به مرکز مشاوره بیماری های رفتاری شیراز: ( مطالعه کوهورت اچ ای وی /ایدز در شیراز )

هدف اصلی مطالعه–کوهورت مرکز اچ آی وی/ ایدز شیراز (SHACS) - بررسی وضعیت موجود بیماران(شیوع بیماری های زمینه ای، عفونت های فرصت طلب، سرطانها و اختلالات روانشناختی) و بقای ۳ ساله بیماران مبتلا به HIV/AIDS و عوامل مرتبط با آن در زنان مبتلا به HIV/AIDS مراجعه کننده به مرکز مشاوره بیماری های رفتاری شهر شیراز می باشد. در این مطالعه ، برنامه پیگیری هوشمند جهت تعیین بقای بیماران منظور میگردد.

چکیده طرح

طبق آمارUNAIDS تا پایان سال ۲۰۱۹ تقریبا ۳۸ میلیون نفر در سراسر جهان با HIV/AIDS زندگی می کنند. همجنین حدود ۷/۱میلیون نفر به تازگی آلوده شده و ۶۹۰ هزار نفر در این سال از بیماری ایدز جان باختند. نزدیک به ۴۷% از بیماران که در سال ۲۰۱۹ مبتلا شده اند را زنان تشکیل می دهند. طبق آمارUNAIDS در ایران تا سال ۲۰۱۹ در مجموع ۵۹۳۱۴ نفر به اچ ای وی/ ایدز مبتلا شده اند ( PLWH ) که ۴۲۹۵۲ نفر از آنان مرد بالای ۱۵ سال و ۱۵۵۰۱ از آنان زن بالای ۱۵ سال می باشند.
در ایران طی سال های اخیر انتقال از راه جنسی این بیماری افزایش یافته و شیوع این بیماری در افراد دارای سابقه تزریق مواد کاهش یافته است که با افزایش شیوع این بیماری در زنان همراه بوده است. با توجه به این امر که بیماری اچ ای وی/ایدز یک بیماری مزمن است و حضور بیماریهای دیگر بر سرعت پیشرفت بیماری تاثیر گزار بوده و بر عکس مراقبت مستمر و حفظ سلامت فرد و تشخیص و درمان بموقع بیماریهای متداول در جامعه باعث کنترل بیماری و افزایش طول عمر بیمار میگردد، نه تنها انجام معاینات و بررسی های دوره ای برای این بیماران توصیه می شود بلکه شناسایی فاکتورهای مرتبط با بقا بیماری نیز دارای اهمیت می باشد.

بیان مسئله، بررسی متون و ضرورت انجام طرح

الف: معرفی موضوع و یا مشکل و بیان دقیق سئوال پژوهشی

امروزه، ویروس نقص ایمنی بدن انسان (HIV) یک نگرانی در سلامت جهانی است و تقریبا تمام کشورها علاوه بر مشکلات بیماری با پیامدهای اجتماعی، فرهنگی، اقتصادی و سیاسی آن مواجه هستند.(۱).
طبق آمارUNAIDS تا پایان سال ۲۰۱۹ تقریبا ۳۸ میلیون نفر در سراسر جهان با HIV/AIDS زندگی می کنند. همجنین حدود ۷/۱میلیون نفر به تازگی آلوده شده و ۶۹۰ هزار نفر در این سال از بیماری ایدز جان باختند. نزدیک به ۴۷% از بیماران که در سال ۲۰۱۹ مبتلا شده اند را زنان تشکیل می دهند. از این تعداد ۸/۱ میلیون نفر آنها کودکان کمتر از ۱۵ سال و ۲/۱۹ میلیون نفر زنان بالای ۱۵ سال می باشند(۲). در کل، آلوده ترین قسمت جهان منطقه زیر صحرای آفریقا می باشد که تقریبا دارای شیوع ۵ درصد در افراد بزرگسال می باشد (اپیدمی متشر; Generalized level ).(۳).
در منطقه مدیترانه شرقی بیشتر اپیدمی ها دارای اپیدمی محدود (Low level) است (کمتر از ۱ درصد جامعه عمومی)، و فقط ایران و پاکستان دارای اپیدمی متمرکز (Concentrated level) می باشند (در کل جامعه کمتر از ۱ درصد و در گرو های پرخطر بالای ۵ درصد). بر اساس آمار موجود، ایران در چند سال اخیر با سطح اپیدمی متمرکز عفونت اچ آی وی مواجه شده است (۴). طبق آمارUNAIDS در ایران تا سال ۲۰۱۹ در مجموع ۵۹۳۱۴ نفر به اچ ای وی/ ایدز مبتلا شده اند ( PLWH ) که ۴۲۹۵۲ نفر از آنان مرد بالای ۱۵ سال و ۱۵۵۰۱ از آنان زن بالای ۱۵ سال می باشند. تاکنون ۲۲۰۵۴ از این موارد شناسایی شده و اطلاعات آنان ثبت شده است و ۱۹۰۲۶ نفر در اثر ابتلا به این بیماری فوت کردند . در ایران طی سال های اخیر انتقال از راه جنسی این بیماری افزایش یافته و شیوع این بیماری در افراد دارای سابقه تزریق مواد کاهش یافته است که با افزایش شیوع این بیماری در زنان همراه بوده است. در سال ۲۰۱۹ حدود ۲۷۳ زن باردار مبتلا به HIV بودند که ۲۶۸ نفر از آنان تحت درمان بوده و ۹/۵ درصد از کودکان متولد شده مبتلا به HIV بودند اما روند انتقال این بیماری از مادر به جنین در حال کاهش می باشد(۵).

سیر بیماری در این افراد می تواند شامل موارد زیر باشد:
عفونت اچ ای وی قبل از مرحله ایدز بدون علامت و یا با علائم غیر اختصاصی است. این بیماری دارای چند فاز می باشد از جمله؛ عفونت اولیه، فاز بدون علامت، فاز علامت دار و فاز ایدز.(۶)
عفونت اولیه : در حدود ۱۰-۵۰ درصد از بیماران، دو تا ۴ هفته بعد از سرایت عفونت بعلت ویریمیا یک سندرم روتروویروسی حاد رخ می دهد(۷).
فاز بدون علامت : بعد از بر طرف شدن علائم عفونت اولیه فرد مبتلا وارد فاز بدون علامت کلینیکی می شود که ممکن است ده سال طول بکشد. در صورتی که عفونت پیشرفت کند بار ویروسی بالا می رود و تعداد سلولهای CD۴ پایین می افتد معمولا علائم بیماری وقتی که CD۴<۳۵۰ می رسد ظاهر می شود.
فاز علامت دار: در این مرحله افت ایمنی بدن بارز شده و عوارض جدی ناشی از سایر بیماری ها رخ می دهند، گر چه عوارض جدی شامل ذات الریه باکتریایی ، لنفوما غیرهاچکینی، و سل در CD۴ های بالاتر نیز رخ می دهند
فازایدز: بیماریهای این مرحله شامل عفونت های مکرر یا چند تایی باکتریایی و یا بیماریهای فرصت طلب مانند عفونت سیتو مگالو ویروس، سرطان کاپوسی سارکوما، انسفالوپاتی اچ ای وی ، هرپس سیمپلکس می باشند. (۸-۱۰)
بیماران با عفونت اچ ای وی /ایدز اغلب چندین عارضه و بیماریهای همراه پیدا می کنند که در زیر لیست شده اند.(۱۱)
قلب و عروق : بیماریهای قلب و عروق ، اندوکاردیت

ریوی : فشار خون ریوی همراه با HIV ، امفزیما ، بیماری انسدادی مزمن ریه ، سرطانهای ریه ( سرطان کاپوسی و لیمفوما )

دستگاه گوارش :انتروپاتی همراه با HIV ، بیماری کبد چرب غیر الکلی ، هپاتیت ویروسی لیمفوما ، کاپوسی سارکوما ، سرطانهای مرتبط با HPV

کلیه و دستگاه تناسلی –ادراری : نفروپاتی همراه با HIV ، بیماریهای مزمن کلیوی که با نفروپاتی همراه با HIV ایجاد نشده باشد

غدد : اختلال در متابلیسم چربی و قند ، کاهش وزن و ضعف بعلت HIV ، لیپودیستروفی ، هیپوگنادیسم، نارسایی زودرس تخمدان

اسکلتی عضلانی: میوپاتی ، میوزاتیس ، استئوپنی ،استئوپروسیس ، استئونکروز

خونی و انکولوژیک: کم خونی ناشی از بیماریهای مزمن ، اختلالات انعقادی ، لیمفوما ، مالتیپل میلوما (میلوم متعدد)

پوستی : ائوزینوفیلیک فولیکولایتیس ، ختلال پاپولواسکواموس ( مانند،اکزما ، درماتیت سبوره، پسوریازیس )؛ زگیل آبکی ( موتوسکوم کناجیوزم) ؛کاپوسی سارکوما

امروزه با پیشرفتهای قابل توجه در کنترل ویروس و تشخیص ودرمان بموقع بیماریهای همراه آن امید به زندگی در بیماران نزدیک به افراد سالم رسیده است. از طرفی با درمان و پائین نگه داشتن بار ویروسی در افراد مبتلا از سرعت انتقال بیماری در جامعه کاسته می شود. لذا سیاستهای مراقبت از این بیماران انجام معاینات دوره ای برای ارزیابی مرحله بیماری -تشخیص بیماریهای همراه و برای شروع درمان می باشد.به همراه معاینات دوره ای اقدامات پاراکلینیکی هم برای تائید تشخیص و تعیین اثر درمان استفاده میشود.
آزمایشات اختصاصی بیماری ایدز جهت تعیین مرحله بیماری ]شمارش سلولی کامل( CBC) - T cell count (CD۴+ and CD۸)- بار ویروسی) تست های تشخیصی بیماریهای همراه ( تست پوستی سل - پاپ اسمیر- انتی بادی های بر علیه ویروس هپاتیت B,C - تست Toxoplasmosis Serology (IgG)) و آزمایشهای کلی(پروفایل شیمی-تستهای کبدی- تستهای کلیوی [ که تعیین کننده بیماریهای ضمینه ای مانند دیابت و ارزیابی بروز عوارض جانبی داروها انجام میگردد.سایر آزمایشهای اختصاصی بر اثر نیاز بعلت شکایت بیمار ویا تشخیص پزشک برای مراجعین انجام میگردد.
اطلاعات وضعیت پایه از بیماربه ارائه دهندگان خدمات سلامت برای ارزیابی بیماری و اثرات درمان کمک می کند. سن، جنس ، استرس، درمان فعلی، عفونت فعال، و دیگر فاکتورها بر روی نتایج این تست ها اثر می گذارند.
با توجه به این امر که بیماری اچ ای وی/ایدز یک بیماری مزمن است و حضور بیماریهای دیگر بر سرعت پیشرفت بیماری تاثیر گزار بوده و بر عکس مراقبت مستمر و حفظ سلامت فرد و تشخیص و درمان بموقع بیماریهای متداول در جامعه باعث کنترل بیماری و افزایش طول عمر بیمار میگردد، نه تنها انجام معاینات و بررسی های دوره ای برای این بیماران توصیه می شود بلکه شناسایی فاکتورهای مرتبط با بقا بیماری نیز دارای اهمیت می باشد.
ب: مروری بر پژوهشهای قبلی
مطالعه‌ی کوهورت چند مرکزی، (MACS)اولین و بزرگترین مطالعه‌ی کوهورت است که به طور خاص، جهت بررسی سیر طبیعی بیماری ایدز ایجاد شده است. این مطالعه که در حال حاضر بیش از ۳۰ سال در حال اجراست و نتایج آن در قالب۱۲۰۰ مقاله علمی ارائه شده است دربرگیرنده ۶۰۰۰ - ۷۰۰۰ مرد همجنس باز(MSMs) در سراسر کشور امریکا است. بعداز گذشت بیش از ۲۵ سال میزان خروج از مطالعه کمتر از ۱۵ است که سطح بالایی از تعهد و علاقه در بخشی از شرکت کنندگان را منعکس می‌کند. این مطالعه در طول سال‌ها بسیار موفق بوده است و انتظار دارند پیشرفت‌های زیادی برای درمان اچ آی وی در آینده داشته باشد.. تمرکز فعلی بر فواید و عوارض جانبی درمان بیماری،چگونگی انتقال ویروس، و مکانیسم ایجاد بیماری است (۱۲) .
مطالعه کوهورت چندمرکزی (WIHS) در ۶ سایت از سال ۱۹۹۳ توسط موسه ملی بهداشت در زنان مبتلا به HIV در ایالات متحده طراحی گردید. WIHS قدیمی ترین و بزرگترین مطالعه کوهورت آینده نگر در زنان مبتلا به HIV و زنان در معرض خطر این بیماری می باشد. با توجه به اینکه زنان بیش از نیمی از بیماران مبتلا به HIV در جهان را تشکیل می دهند و اطلاعات بالینی، اپیدمیولوژیک و رفتاری در این گروه از بیماران محدود می باشد این مطالعه طراحی گردید. و هدف از این مطالعه تعیین سیر بیماری و عوامل مرتبط با آن در زنان مبتلا به HIV می باشد در ابتدای مطالعه ۴۹۸۲ نفر(۳۶۷۷ زن HIV مثبت و ۱۳۰۵ زن HIV منفی اما دارای رفتار پر خطر) وارد مطالعه گردید و در بازه های زمانی ۱۹۹۴-۱۹۹۵، ۲۰۰۱-۲۰۰۲، ۲۰۱۱-۲۰۱۲ و ۲۰۱۳ -۲۰۱۵ مجددا زنان مبتلا HIV و زنان غیر مبتلا اما داری رفتار پرخطر وارد این مطالعه شدند. یک جنبه منحصر به فرد این مطالعه انتخاب افراد HIV منفی مشابه از نظر ویژگی های جمعیت شناختی با افراد HIV مثبت می باشد. افراد مورد مطالعه هر ۶ ماه یکبار مورد پیگیری قرار گرفته و سوابق پزشکی، دارویی، مصرف مواد، رابطه جنسی و استفاده از مراقبت های بهداشتی مورد مصاحبه قرار گرفته همچنین آزمایشات خون، معاینات پزشکی، نمونه برداری از دهانه رحم و اقدامات تن سنجی مورد اندازه گیری قرار می گیرد. و در صورت نیاز به ارزیابی های بالینی و یا درمانی اضافی بیمار ارجاع داده می شود. نتایج این مطالعه تا به حال در قالب ۸۰۰ مقاله علمی به چاپ رسیده است(۱۳).
مطالعه کوهورت چند مرکزی ( (HER از سال ۱۹۹۳ تا ۱۹۹۵ در ایالات متحده شروع گردید. در مجموع ۸۷۱ زن ۱۶-۵۵ سال مبتلا به HIV و ۴۳۹ زن غیرمبتلا به HIV که با افراد مبتلا از نظر متغیرهای دموگرافیک همسان شده بودند وارد مطالعه شدند. پیگیری بیماران به صورت ۶ ماهه انجام می گرفت و شامل مصاحبه حضوری، معاینه فیزیکی، آزمایشات خون، اقدامات تن سنجی، نمونه گیری از رحم و ... بود. میزان خروج از مطالعه ۶ ماه، ۱۲ ماه و ۱۸ ماه پس از شروع مطالعه ۹%، ۱۲% و ۱۶ درصد می باشد و از علل اصلی خروج از مطالعه دریافت مواد به صورت تزریقی گزارش شده است. نقطه قوت این مطالعه ورود افراد از طیف متنوعی به مطالعه و تعیین اثرات اجتماعی و عاطفی اپیدمی بیماری HIV بر زنان می باشد (۱۴).
SHARE، مطالعه‌ای برای کمک به تلاش‌های تحقیقات ایدز، یکی از چهار سایت بالینی مطالعه کوهورت ایدز مراکز چندگانه ((MACSاست. مشارکت مردان [همجنس گرا و دوجنس گرا] در SHARE و سایت‌های MACS دیگر منجر به تولید اطلاعات زیادی شده که تا حد زیادی باعث بهبود درک و درمان بیماری اچ آی وی شده است. این مطالعه اهداف زیر را دنبال می‌کند: ۱)مشخص کردن دامنه پاسخ به HAART (درمان ضد ویروسی بسیار فعال)، با تاکید ویژه بر مرحله بیماری که درآن HAART گرفته شده است ۲) تعیین اثر HAART در پیامدهای بالینی ایدز، عفونت و غیره ۳) مقایسه پیامدهای بالینی در افرادی که HAART را دریافت و کسانی که دریافت نمی‌کنند، ۴)مشخص کردن عوارض جانبی طولانی مدت بیماری و عوارض مربوط به درمان HAART ۵) توصیف الگوهای بلند مدت استفاده از HAART ۶) تعیین الگوهای بلند مدت رفتار که می‌تواند منجر به گسترش عفونت اچ آی وی می شود (۱۵).
مطالعات کوهورت آمستردام (ACS) درباره عفونت اچ آی وی/ ایدز مدت کوتاهی پس از تشخیص اولین موارد ایدز در هلند آغاز شد.ازاکتبر سال ۱۹۸۴، مردان هم جنس باز در یک مطالعه کوهورت آینده نگر ثبت نام کردند. کوهورت دوم دربرگیرنده مصرف کنندگان مواد مخدر (DU) است که در سال ۱۹۸۵ آغاز شد. در سال ۲۰۱۱، کوهورت‌ها به بیست و هفتمین سال پیگیری رسیدند. هدف اولیه از ACS، بررسی شیوع، بروز و عوامل خطر عفونت HIV-۱ و AIDS، سیر طبیعی و پاتوژنز عفونت HIV-۱، و اثرات مداخلات بود. در طول ۲۷ سال گذشته، اگرچه تمرکز مطالعات تغییر کرده است اما اغلب این اهداف یکسان باقی مانده‌اند. از همان آغاز، تمرکز اولیه بر روشن ساختن اپیدمیولوژی عفونت HIV-۱ بود، در حالی که بیشتر مطالعات عمیق بعدی به منظور بررسی پاتوژنز عفونت HIV-۱ انجام شد. در سال‌های اخیر، تمرکز به اپیدمیولوژی و سیر طبیعی سایر عفونت های منتقله از راه خون وجنسی (STI) در میان شرکت کنندگان در ACSمعطوف شده است. در ۳۱ دسامبر ۲۰۱۱، ۲۴۷۳ از مردان هم جنس باز و ۱۶۵۸از معتادان تزریقی در مطالعات کوهورت آمستردام (ACS) شرکت داشتند. هر ۳ تا ۶ ماه، شرکت کنندگان، پرسشنامه استاندارد طراحی شده برای جمع آوری اطلاعات پیرامون تاریخچه پزشکی، رفتارهای جنسی و استفاده از مواد مخدر، شناخت زمینه ای، استفاده از مراقبت‌های بهداشتی، افسردگی، اختلالات روانی و دموگرافی آن را تکمیل می‌کردند. علاوه بر این، آنها تحت یک معاینه پزشکی (شرکت کنندگان HIV+ و مصرف کنندگان مواد مخدر -HIV) و خون‌‌گیری برای تست‌های تشخیصی و ذخیره سازی قرار گرفتند (۱۶).
مطالعه کوهورت اچ آی وی سوئیس (SHCS) در سال ۱۹۸۸ آغاز شد. این یک مطالعه چند مرکزی در حال انجام و مطالعه مشاهده ای آینده نگر برای پژوهش میان رشته‌ای HIV در علوم بالینی، پایه، اپیدمیولوژیک و علوم اجتماعی برای پرداختن به پرسش‌های سلامت عمومی است. این مطالعه با ثبت نام بزرگسالان ۱۶ ساله وبالاتر مبتلا به اچ آی وی آغاز شده است. (۱۷, ۱۸)
بعد از بررسی تیم تحقیقاتی تا آنجا که ما می دانیم، تا به حال هیچ مطالعه کوهورت آینده نگر بر روی بیماران مبتلا به HIV/AIDS در ایران طراحی نشده است و با توجه به چند بعدی بودن مسئله، مرکز تحقیقات اچ آی وی/ ایدز شیراز (SHARC) تصمیم به انجام یک مطالعه کوهورت روی زنان مبتلا به اچ آی وی/ ایدز به جهت نیاز به اطلاعات در مورد بقا بیماران و سیر طبیعی بیماری، سلامت عمومی و بالینی و نتایج اقدامات درمانی، و پیچیدگی جمعیت پویا و مواجهات در حال تغییر، گرفته است. بنابراین این پژوهش رویکردی چند رشته ای (اپیدمیولوژی، علوم اجتماعی، روانشناسی، ویروس‌شناسی، ایمنی شناسی و پزشکی بالینی ودرمان) را دنبال می‌کند. این همکاری منحصر به فرد و بسیار سازنده خواهد بود و به طور قابل توجهی به دانش و درک بسیاری از جنبه های مختلف عفونت اچ آی وی بطور اختصاصی در بیماران این مرکز و بطور کل در کشور کمک خواهد کرد. همچنین این تجربه به طور مستقیم به پیشرفت در شناخت سیر طبیعی بیماری و فاکتورهای تاثیر گذار بر آن، پیشگیری ثانویه، افزایش طول عمر، بهبود کیفیت زندگی بیماران ،تشخیص و درمان عفونت بیماریهای همراه کمک خواهد کرد.

فهرست منابع مورد استفاده در این طرح

۱. Haghdoost A, Sadeghi M, Nasirian M, Mirzazadeh A, Navadeh S. Research priorities in the field of HIV and AIDS in Iran. Journal of research in medical sciences: the official journal of Isfahan University of Medical Sciences. ۲۰۱۲;۱۷(۵):۴۸۱.
۲. UNAIDS DATA ۲۰۲۰ [۲۰۲۱/۲۰/۰۴]. Available from: https://www.unaids.org/sites/default/files/media_asset/۲۰۲۰_aids-data-book_en.pdf.
۳. Akala FA, Semini I. Characterizing the HIV/AIDS epidemic in the Middle East and North Africa: time for strategic action: World Bank Publications; ۲۰۱۰.
۴. Pedrini M, Moraleda C, Macete E, Gondo K, Brabin BJ, Menéndez C. Clinical, nutritional and immunological characteristics of HIV-infected children in an area of high HIV prevalence. Journal of tropical pediatrics. ۲۰۱۵:fmv۰۳۸.
۵. Country progress report - Iran Global AIDS Monitoring ۲۰۲۰ [۲۰۲۱/۲۰/۰۴]. Available from: https://www.unaids.org/sites/default/files/country/documents/IRN_۲۰۲۰_countryreport.pdf.
۶. Moss AR, Bacchetti P. Natural history of HIV infection. Aids. ۱۹۸۹;۳(۲):۵۵-۶۲.
۷. Organization WH. WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification of HIV-related disease in adults and children. ۲۰۰۷.
۸. STUDY TMAC, Graham N, Zeger S, Park L, Saah A, Phair J, et al. Effect of zidovudine and Pneumocystis carinii pneumonia prophylaxis on progression of HIV-۱ infection to AIDS. The Lancet. ۱۹۹۱;۳۳۸(۸۷۶۲):۲۶۵-۹.
۹. Konopnicki D, Mocroft A, De Wit S, Antunes F, Ledergerber B, Katlama C, et al. Hepatitis B and HIV: prevalence, AIDS progression, response to highly active antiretroviral therapy and increased mortality in the EuroSIDA cohort. Aids. ۲۰۰۵;۱۹(۶):۵۹۳-۶۰۱.
۱۰. Bonacini M, Louie S, Bzowej N, Wohl AR. Survival in patients with HIV infection and viral hepatitis B or C: a cohort study. Aids. ۲۰۰۴;۱۸(۱۵):۲۰۳۹-۴۵.
۱۱. Chu C, Selwyn PA. Complications of HIV infection: a systems-based approach. American family physician. ۲۰۱۱;۸۳(۴).
۱۲. LeDoux JE. Synaptic self: How our brains become who we are: Penguin; ۲۰۰۳.
۱۳. Adimora AA, Ramirez C, Benning L, Greenblatt RM, Kempf M-C, Tien PC, et al. Cohort profile: the women’s interagency HIV study (WIHS). International journal of epidemiology. ۲۰۱۸;۴۷(۲):۳۹۳-۴i.
۱۴. Smith DK, Warren DL, Vlahov D, Schuman P, Stein MD, Greenberg BL, et al. Design and baseline participant characteristics of the Human Immunodeficiency Virus Epidemiology Research (HER) Study: a prospective cohort study of human immunodeficiency virus infection in US women. American Journal of Epidemiology. ۱۹۹۷;۱۴۶(۶):۴۵۹-۶۹.
۱۵. Young B, Dao CN, Buchacz K, Baker R, Brooks JT, Investigators HOS. Increased rates of bone fracture among HIV-infected persons in the HIV Outpatient Study (HOPS) compared with the US general population, ۲۰۰۰–۲۰۰۶. Clinical infectious diseases. ۲۰۱۱:ciq۲۴۲.
۱۶. van der Poel A, Havinga P, van der Velden C, de Gee E. Kennisniveau van harddruggebruikers over infectieziekten is hoog.
۱۷. Consortium WTS. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-۱-infected patients: a collaborative analysis of ۱۸ HIV cohort studies. The Lancet. ۲۰۰۹;۳۷۳(۹۶۷۲):۱۳۵۲-۶۳.
۱۸. Lipshultz SE, Williams PL, Wilkinson JD, Leister EC, Van Dyke RB, Shearer WT, et al. Cardiac status of children infected with human immunodeficiency virus who are receiving long-term combination antiretroviral therapy: results from the Adolescent Master Protocol of the Multicenter Pediatric HIV/AIDS Cohort Study. JAMA pediatrics. ۲۰۱۳;۱۶۷(۶):۵۲۰-۷.